جراحی و درمان مداخله ای آنوریسم - فرصت ها و چالش های جدید

بحث بر سر زمان جراحی

درمان جراحی در پیشگیری از عود آنوریسم، کاهش عوارض و کاهش مرگ و میر اهمیت زیادی دارد. این یک روش موثر برای درمان کامل SAH است. به طور کلی، جراحی در عرض 24 ساعت پس از شروع SAH، جراحی فوق زودرس نامیده می شود. جراحی در عرض 3 روز جراحی زودرس نامیده می شود. جراحی بین 3 تا 10 روز به عنوان جراحی میان مدت تعریف می شود. جراحی بعد از 10 روز به عنوان جراحی دیرهنگام تعریف می شود. درمان زودهنگام جراحی نه تنها می تواند خطر خونریزی مجدد را کاهش دهد، بلکه تجمع خون در مخزن مغزی را نیز پاک می کند، شرایطی را برای درمان بعدی ایجاد می کند و بروز و شدت CVS را کاهش می دهد. بزرگترین خطر تاخیر در جراحی، احتمال خونریزی مجدد در هر زمان است.

هدف اصلی درمان SAH انسداد آنوریسم داخل جمجمه ای برای جلوگیری از خونریزی مجدد آنوریسم است. دو روش اصلی وجود دارد: درمان اندوواسکولار و برش کرانیوتومی. از آنجایی که خطر خونریزی مجدد پس از SAH زیاد است و پس از وقوع خونریزی مجدد، پیش آگهی بسیار بد است، چه درمان کرانیوتومی یا اندوواسکولار انتخاب شود، باید در اسرع وقت انجام شود تا خطر خونریزی مجدد کاهش یابد. با پیشرفت تکنیک‌های درمان میکروجراحی و اندوواسکولار، ارزیابی گزینه‌های درمانی مناسب بر اساس ویژگی‌های بیمار و آنوریسم همچنان بهبود می‌یابد.

دستورالعمل‌های WHO توصیه می‌کنند که جراحی زودهنگام برای بیماران مبتلا به آنوریسمال SAH درجه I و II، جراحی زودهنگام برای بیماران درجه III که وضعیت آنها بهبود می‌یابد، جراحی دیرهنگام برای بیماران درجه III که وضعیت آنها بدتر می‌شود، و جراحی برای درجه IV توصیه نمی‌شود. و بیماران V. دستورالعمل AHA اکیداً بریدن آنوریسم را برای درمان SAH آنوریسمی توصیه می‌کند تا میزان بروز خونریزی مجدد پس از SAH را کاهش دهد. اعتقاد بر این است که هیچ مدرکی وجود ندارد که نشان دهد آیا اثر درمانی جراحی اولیه با جراحی دیررس متفاوت است یا خیر. جراحی زودهنگام برای بیماران با نمرات بهتر توصیه می شود.

جراحی، جراحی زودرس یا دیرهنگام برای سایر بیماران بستگی به شرایط دارد. دستورالعمل‌های کانادا، جراحی زودهنگام را برای بیماران مبتلا به SAH با درجه‌بندی خوب و احتیاط در جراحی میان‌مدت توصیه می‌کنند، زیرا ممکن است باعث تاخیر در CVS شود. دستورالعمل های اروپایی توصیه می کنند: اگر شرایط اجازه می دهد، آنوریسم ها را هر چه زودتر درمان کنید تا خطر خونریزی مجدد کاهش یابد. در صورت امکان، مداخله باید ظرف 72 ساعت پس از شروع علائم انجام شود.

انتخاب بیمار برای درمان مداخله ای

اندیکاسیون های درمان مداخله ای عمدتاً شامل دو جنبه است: 1. اگر بیمار در یک منطقه محدود برای جراحی مستقیم قرار داشته باشد یا شرایط اجازه جراحی را ندهد، انسداد شریان های متعدد والدین انجام می شود. مانند آنوریسم غول پیکر، از جمله بخش سینوس کاورنو، بخش پتروس، بخش شریان بازیلار یا شریان مهره ای شریان کاروتید داخلی. آنوریسم گردن پهن دوکی شکل یا بدون آنوریسم کاروتید؛ شکست جراحی. شرایط سیستمیک اجازه نمی دهد یا بیمار از انجام کرانیوتومی امتناع می ورزد. از درمان آمبولیزاسیون آنوریسم با استنت استفاده کنید یا آنوریسم های بزرگ را از طریق دستگاه های جهت دهنده جریان خون درمان کنید.

در مقایسه با درمان جراحی، درمان مداخله ای اندوواسکولار دارای ویژگی های تروما کمتر، خطر کم و نشانه های گسترده است و فناوری درمان مداخله ای اندوواسکولار به طور فزاینده ای بالغ شده است. با این حال، درمان مداخله ای اندوواسکولار همچنان موارد منع مصرف زیر را دارد: 1. پیچ خوردگی عروقی شدید و تصلب شرایین. 2. آنوریسم برای ورود کاتتر بسیار کوچک است. آنوریسم در انتهای انتهایی رگ خونی قرار دارد و با فناوری میکروکاتتر موجود نمی توان به آن رسید. 3. آنوریسم های عظیم برای آمبولیزاسیون مناسب نیستند. 4. بیماران مبتلا به اختلالات خونریزی غیر قابل برگشت یا تمایل به خونریزی.

به طور خلاصه، درمان جراحی و درمان مداخله ای اندوواسکولار هر کدام مزایا و محدودیت های خاص خود را دارند و هر دو نقش بی بدیلی در درمان آنوریسم دارند. بستن به موقع گردن یا آمبولیزاسیون اندوواسکولار آنوریسم های پاره شده پس از SAH و همچنین درمان معقول بعد از عمل در کاهش میزان عود، مرگ و میر و میزان ناتوانی آنها اهمیت زیادی دارد.